Ramadan og svinegelatin skaper medisinske forviklinger

Forskere på Farmasøytisk institutt har studert legemiddelbruken hos ikke-vestlige innvandrere, og sett på hvordan leger og apotekansatte møter disse pasientene og hvordan medisinbruken deres kan endres.

– Ettersom vi vet hvor vanskelig det er for den norske befolkningen å ta legemidlene riktig, har vi ønsket å finne ut av hvordan situasjonen er hos innvandrere, for å kunne gjøre noe med problemene. Feil bruk av legemidler har en rekke årsaker. Noen glemmer å ta medisinen,  andre er redd for bivirkninger, og noen har misforstått hva legen sa eller hva som står på etiketten. Hvis det står «Brukes som avtalt», er man like klok, forteller professor i samfunnsfarmasi Else-Lydia Toverud, som for noen år siden ble kjent for sin forskning på bruk av kopipreparater.

I tre av Oslos femten bydeler er halvparten av innbyggerne innvandrere, hvorav nærmere nitti prosent kommer fra ikke-vestlige land.

– Det er viktig å være klar over at ikke-vestlige innvandrere ikke utgjør en homogen gruppe, noe som av og til glemmes i dag.

Toverud valgte derfor å undersøke medisinbruken til den største gruppen ikke-vestlige innvandrere. Det er innvandrere fra Pakistan, heretter kalt pakistanere i Apollon-reportasjen.

– Pakistanere er blant de gruppene i Norge som får livsstilssykdommer opptil ti år tidligere enn etniske nordmenn. Det dreier seg spesielt om diabetes og hjerte- og karsykdommer.

Vanskelig å forske på

Det er vanskelig å forske på hvordan folk bruker legemidlene sine.

– I reseptregisteret kan vi få informasjon om hva legene har foreskrevet av legemidler og  hvilke resepter folk henter fra på apotekene. Derimot er det ikke mulig å bruke reseptregisteret til å studere legemiddelbruken til den enkelte pasient og få greie på hvilke misforståelser som kan skje. Vi valgte derfor å intervjue folk personlig om legemiddelbruken deres, hjemme hos dem selv, slik at de kunne vise hvilke legemidler de bruker og hvordan de bruker dem.

Eksempler på misforståelser er mange. Når pasienter bruker mange medisiner og det står «Brukes som avtalt med legen» på etikettene, er det fort gjort å glemme hva som er avtalt. Noen dropper viktige medisiner og tror det er sovemedisin hvis det står «Skal tas på kvelden».

– Det står dessuten mye ubrukt medisin rundt omkring i hjemmene.

Intervjuet dem hjemme

Postdoktor Helle Håkonsen intervjuet i doktorgradsarbeidet sitt 83 pakistanske pasienter med diabetes og hjerte- og karsykdommer i Oslo og omegn.

– Det var viktig å få kontakt med innvandrerorganisasjonene for å få aksept for å møte dem hjemme, sier Håkonsen.

Gjennom den pakistanske ambassaden fikk de god kontakt med Internasjonal Helse- og Sosialgruppe (IHSG), som har mange pakistanere som medlemmer. De samarbeidet også med pakistanske kvinnenettverk og besøkte moskéer og seniorsentre for eldre pakistanere.

To tredjedeler av dem de spurte, sa ja til å bli med i studien. Responsen var like god som da de gjennomførte en tilsvarende studie på den ordinære norske befolkningen.

28 medikamenter hos en person

Pakistanerne brukte betraktelig flere medikamenter enn nordmenn. Forskerne har i en tidligere undersøkelse av pasienter med livsstilssykdommer, vist at den generelle norske befolkningen med livsstilssykdommer i snitt brukte 4,4 reseptpliktige legemidler, med et spenn fra 1 til 14. De tilsvarende tallene for pakistanerne var 6,7, med et spenn fra 1 til 28.

To av tre nordmenn kunne gjøre rede for hvorfor de brukte medisinene sine, mens bare halvparten av pakistanerne kunne gjøre det samme. Hver fjerde nordmann var bekymret for å bruke legemidler generelt. Halvparten av pakistanerne sa det samme.

– Pakistanerne var dessuten mer bekymret for bivirkninger, sier Håkonsen.

Frykter kopipreparater

– Førti prosent av dagens omsetning av legemidler er såkalte kopipreparater. I Norge er disse legemidlene like gode som originalpreparatene, selv om de er billigere, sier Toverud.

Flere pakistanere enn nordmenn var bekymret for å bruke kopipreparater.

– Falske legemidler er svært vanlig i mange land. I Pakistan er forekomsten av falske legemidler relativt høy. Selv om vi intervjuet førstegenerasjons pakistanere som hadde bodd minst ti år i Norge, var de likevel klare på at de var skeptiske til å ta noe som var billigere enn originalmedikamentet. Det forklarer hvorfor hver fjerde pakistaner mente at kopipreparater har dårligere effekt. Bare en av tolv nordmenn mente det samme.

Pakistanerne svarte likevel at de var mer fornøyd enn nordmenn med legens informasjon om kopimedisiner.

Forklaringen kan være at konsultasjonstiden hos leger i Norge er mye lengre enn hos leger i Pakistan.

– I Norge er pasienten hos legen i 20 minutter. Det er blant de lengste konsultasjonstidene i verden. Europeiske leger har et snitt på seks til sju minutter. I mange land, og antakeligvis også i Pakistan, er den bare noen minutter lang.

Langt flere pakistanere enn nordmenn tok både originalmedisinen og kopimedisin – samtidig.

– De har ikke forstått informasjonen om at medikamentet ble byttet til et annet preparat med samme virkning fra annet firma. Både utseendet og navnet på det nye preparatet kan være nytt selv om virkestoffet er det samme.

Ramadan og svinegelatin

Tre av ti pakistanere forklarte at de av og til bevisst lot være å ta medikamentene sine. En av hovedgrunnene var fasten under ramadan. Under ramadan har de verken lov til å spise eller drikke fra soloppgang til solnedgang.

– Svært mange var ikke klar over at det er lov å ta medikamenter under fasten hvis man har en sykdom, akutt eller kronisk, som kan forverres i løpet av fasten.

Medikamenter i kapselform kan også være et stort problem fordi kapselen inneholder gelatin.

Noen typer gelatin er laget av svin. Andre av storfe.

– For muslimer er svin “urent”. Når pasienten får høre at preparatet inneholder gelatin, lar de ofte være å ta legemiddelet, uten at de spør om hva gelatinen inneholder, sier Toverud.

Seniorrådgiver Tone Agasøster i Statens legemiddelverk sier de ikke har noen enkel oversikt over hvilke legemidler som inneholder gelatin fra svin eller storfe.

– Problemet forsvinner heller ikke med storfegelatin, så lenge dyret ikke er halalslaktet, påpeker Toverud.

Språkvansker hos legen

Stipendiat Walaa Abuelmagd har undersøkt relasjonen mellom leger og ikke-vestlige innvandrere. Hun intervjuet 22 allmennleger.

Atten av dem sier språkvansker var den største utfordringen for å stille rett diagnose. Halvparten av legene mener problemet er størst blant eldre pasienter, og spesielt kvinner.

Når språkproblemene er store, ber legene om telefontolk eller de bruker google-oversettelse, kroppsspråk, peking og tegninger.

Noen av pasientene hadde med seg familiemedlemmer, barn eller venner som tolk. Enkelte ganger innkaller legene til time med offentlig tolk, men det koster mye.

Den andre store utfordringen var religion.

Seks av ti leger hadde ikke tenkt på at pasientene ikke tok legemidler under ramadan.

– Noen av de andre legene visste ikke når fasten var, andre hadde aldri tenkt på den, og noen tok opp temaet først når de, ved å se på blodprøven, oppdaget at det hadde skjedd en endring i legemiddelbruken, sier Abuelmagd.

To av tre leger hadde aldri tenkt på problemene med svinegelatin i medisinen. De legene som visste om svinegelatin, ga likevel ingen informasjon til pasienten. En av dem mente dette var apotekets ansvar.

Apotekene vet lite om ramadan

Karine Lees har i mastergraden sin stilt seg spørsmålet om hvordan etnisk norske apotekansatte veileder innvandrere.

– Apotekene var bevisste på problemet med svinegelatin, men var i mindre grad klar over at pasienter kan la være å ta legemidler under ramadan.

Farmasøytene mener også språkvansker er et av de største problemene, særlig når pasientene er analfabeter.

Hver fjerde har diabetes

Hver fjerde pakistanske kvinne i Oslo har diabetes. Hyppigheten er ti ganger høyere enn blant norske kvinner. Diabetestallene er også alarmerende høye hos unge pakistanske kvinner.

– Vi må kunne si at situasjonen ikke er helt under kontroll. Forklaringen kan være både genetisk, feil kosthold og for lite mosjon, sier Toverud.

Sammen med Walaa Abuelmagd skal tre mastergradsstudenter studere sammenhengen mellom kosthold, mosjon og bruken av legemidler og se på behovet for informasjon om diabetes hos eldre og yngre pakistanske kvinner. Khadijah Q. Mahmood skal forske på eldre pakistanske kvinner med diabetes, Najmeh Taghizadeh skal intervjue yngre pakistanske kvinner, mens Hozan Wazfy skal vinkle oppgaven på pakistanske kvinner som har barn med diabetes.

Muslimsk bydelsoverlege støtter forskerne

Den norskpakistanske bydelsoverlegen i Alna bydel har tidligere vært talsmann for Islamsk Råd. Nå forsvarer han svinegelatin i kapsler.

Bydelsoverlege Zahid Mukhtar i Alna bydel er den eneste norsk-pakistanske bydelsoverlegen i Oslo. Som talsmann for Islamsk Råd på nittitallet ble han landskjent da han forsvarte fatwaen mot Rushdie og slo fast at Sharialovene stod over norsk lov.

Han sier til Apollon at han er glad for at migrasjonshelse er satt på dagsordenen. Inntrykket hans er at pasienter med innvandrerbakgrunn sjonglerer mer med medisiner enn etnisk norske pasienter.

– Selv om mange pasienter med innvandrerbakgrunn foretrekker medisin på resept, tar de

ikke medisinen som legen anbefaler dem. Medisin kurerer lite, men demper symptomer og plager og holder sykdommer nede. Når pasienter med innvandrerbakgrunn ikke er plaget, vil de ikke ta medisinen over tid. Ideen om «Er man ikke syk, skal man ikke ta medisin» går igjen i kulturen deres, sier Zahid Mukhtar.

– Pasienter med innvandrerbakgrunn hører dessuten ikke med samme respekt på legen som

norske pasienter. Det er mitt inntrykk gjennom ti år. De er skeptiske til legekontroller fordi de er vant til at legene i hjemlandet ber pasientene komme igjen og igjen – for å tjene penger. Mye av denne holdningen blir også videreført til den nye generasjonen, selv om de er vokst opp i Norge.

Zahid Mukhtar bekrefter konklusjonen i UiO-forskningen om at norske leger har for liten kunnskap om medisinbruken til muslimske pasienter.

– Etnisk norske leger bryr seg ikke om svin og alkohol i medisiner. De har ikke noe forhold til rene og urene produkter i en religiøs kontekst. Her er det strenge regler: Religion betyr mye for de aller fleste innvandrere og gjennomsyrer hverdagen deres på en helt annen måte enn den plassen religion har hos etniske nordmenn.

Forsvarer svinegelatin i medisin

Helsemyndighetene har involvert Islamsk Råd for å utarbeide råd og veiledning om medisinbruk under ramadan og bruk av medisin som inneholder svinegelatin.

– Hvis det ikke finnes et alternativ, er de lærde enige om at det er lov å ta medisinen selv om den inneholder forbudte stoffer som alkohol eller svin. Dette synet har jeg aldri endret på. Hvis du er syk, er det innført en islamsk tolkning som gir fritak fra fastingen. Og hvis og når du blir frisk igjen, skal du ta igjen fastedagene. Måten dette forklares på, er viktig. Hvis en etnisk norsk lege sier dette, trenger det ikke dypt inn. Men heller ikke alle leger med muslimsk bakgrunn er skolerte. Mange leger med muslimsk bakgrunn kan ikke nok om religionen. De kan derfor gi feil råd, forteller Zahid Mukhtar, og legger til at mange diabetikere faktisk får lavere og bedre kontroll på blodsukkeret når de faster i ramadan.

– Men unntakene skal være unntak og ikke en regel. De skal ikke brukes for å gjøre livet enklere, men fordi det er nødvendig i islamsk, religiøs kontekst, påpeker bydelslegen.

Praktiske råd om migrasjonshelse

Mukhtar ønsker et folkelig kunnskapssenter for migrasjonshelse, dit ansatte i helsevesenet kan ringe for å få praktiske råd.

– Jeg ønsker at etnisk norske leger skal forstå betydningen av den kulturelle og religiøse bagasjen til pasienter med innvandrerbakgrunn. Rådet bør kunne gi råd om medisinbruk under ramadan og informasjon om medisiner med religiøst begrunnet forbud. Mange etnisk norske leger er dessuten ikke oppmerksomme på at pasienter fra afrikanske og asiatiske land oftere kan få bivirkninger av medisiner enn etnisk norske pasienter, sier Zahid Mukhtar.